Nos últimos anos, tem aumentado significativamente a utilização terapêutica de imunoglobulina G (IgG) a nível internacional e também no nosso país. Esta realidade resulta da valorização da terapêutica substitutiva num espectro crescente de Erros Inatos de Imunidade (EII), anteriormente denominadas imunodeficiências primárias. Em paralelo, tem aumentado o consumo de IgG em doentes com imunodeficiências secundárias, sobretudo decorrentes do tratamento de doença hemato-oncológica, mas também em outros contextos.

A terapêutica substitutiva com IgG em crianças e adultos com défice de produção de anticorpos é fulcral para garantir a qualidade de vida dos doentes, particularmente nos EII. Historicamente, a melhoria do acesso a esta terapêutica e otimização da dose administrada permitiram diminuir a ocorrência de infeções bacterianas graves.

Em paralelo, verifica-se o seu uso crescente em doenças autoimunes e inflamatórias, frequentemente em esquemas posológicos com doses elevadas, ditas imuno-moduladoras.

Este alargamento do espectro clínico tem levado a um aumento substancial do consumo de IgG, com impacto direto na gestão dos recursos hospitalares e na disponibilidade do produto, que depende do fracionamento do plasma.

A administração de IgG por via subcutânea, surge como uma solução estratégica para reduzir a pressão sobre os serviços hospitalares associada à clássica administração por via endovenosa. Não sendo necessariamente uma solução universal, para todos os indivíduos ou em todas as fases, a terapêutica no domicílio permite melhorar a qualidade de vida dos doentes e manter a adesão terapêutica, facilitando a conjugação com a vida profissional e escolar/laboral. Mais recentemente, a via subcutânea facilitada possibilitou diminuir a frequência de administração, acentuando estas vantagens.

A terapêutica domiciliária exige, contudo, um acompanhamento estruturado, com suporte de enfermagem e educação do doente/família, garantindo segurança e adesão ao tratamento.

Por outro lado, neste panorama de crescimento da utilização de IgG, importa recordar o elevado custo associado a esta terapêutica e a potencial escassez da matéria-prima – plasma humano. É fundamental garantir que os doentes que beneficiam desta terapêutica são corretamente selecionados. Torna-se assim essencial a implementação de recomendações clínicas claras, que orientem a indicação de IgG em diferentes contextos, tanto no tratamento de imunodeficiências como em doenças autoimunes.

Em Portugal, é particularmente óbvia a necessidade de ponderar cuidadosamente o fracionamento local do plasma, recurso limitado e dependente de doações. Este tema tem sido recentemente discutido a nível nacional, refletindo a crescente preocupação com a sustentabilidade dos medicamentos derivados do plasma. A otimização do seu uso não é apenas uma questão económica, mas também ética, garantindo que todos os doentes elegíveis possam beneficiar do tratamento. Em paralelo, a utilização de plasma nacional permite reduzir a dependência de importações e melhorar a segurança de abastecimento, tendo ainda vantagens epidemiológicas óbvias para os doentes.

Em resumo, a expansão das indicações para IgG exige uma abordagem integrada: seleção criteriosa de doentes, adesão à terapêutica, promoção da administração domiciliária sempre que possível e gestão racional do plasma. Estes passos são essenciais para assegurar que o aumento do consumo de IgG se traduza em ganhos reais para os doentes, sem comprometer a sustentabilidade do sistema de saúde.

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A anafilaxia é uma emergência médica absoluta. Quando acontece, cada minuto conta e existe um tratamento inequívoco, eficaz e consensual: a adrenalina administrada precocemente, nomeadamente na comunidade.

Apesar disso, o acesso a dispositivos para autoadministração continua profundamente desigual a nível global, como recentemente sublinhado num editorial publicado pela World Allergy Organization.

Na maioria dos países, doentes – crianças e adultos que vivem com anafilaxia – continuam dependentes de soluções improvisadas em contextos de enorme pressão, onde o erro e o atraso podem ser fatais. Não se trata de falta de evidência científica ou de inovação, mas de falhas estruturais e de decisões políticas que continuam a não tratar a alergia grave como prioridade de saúde pública.

E a recente aprovação de dispositivos para administração intra-nasal de adrenalina, que aumenta a conveniência de utilização nomeadamente em idade pediátrica, pelas dificuldade de acesso, bem como pelo custo associado, provavelmente ainda irá aumentar mais as disparidades existentes.

Mas Portugal é um exemplo de que é possível fazer diferente. O acesso a dispositivos injetáveis de adrenalina para autoadministração, com comparticipação a 100%, representou uma decisão clara a favor da equidade, da segurança e da proteção da vida. Foi um caminho exigente, construído com base em evidência científica e no trabalho persistente da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, de doentes e de decisores informados. E funcionou.

Mas este sucesso torna ainda mais visíveis as incoerências do sistema. Se reconhecemos a adrenalina como medicamento essencial, porque razão as vacinas antialérgica – única terapêutica com potencial modificador da história natural da doença – continuam sem comparticipação pelo Serviço Nacional de Saúde? Por que motivo o acesso a tratamentos inovadores para condições alérgicas graves, que possibilitam remissão de doença, permanece desigual, lento e excessivamente condicionado por múltiplas barreiras?

Esta abordagem fragmentada tem custos clínicos e humanos: doença mal controlada, agudizações evitáveis, maior recurso às urgências e perda significativa de qualidade de vida. Tratar a urgência ou a emergência sem investir seriamente na prevenção e no controlo da doença é uma visão curta e, paradoxalmente, muito mais onerosa.

O exemplo do acesso a dispositivos de adrenalina mostra que Portugal sabe fazer bem.

O desafio agora é maior e inadiável: aplicar a mesma coragem política, exigente, o mesmo racional de equidade e o mesmo compromisso com o valor em saúde a toda a cadeia de cuidados da doença imunoalérgica. 

Porque a verdadeira justiça em saúde, não se lamenta no momento das crises, constrói-se antes delas ocorrerem.

Quando há vontade dos decisores, sustentada por uma sólida evidência científica, a equidade passa a ser uma boa prática … tal como acontece com outras doenças crónicas no nosso país.

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Respirar é vital. Um gesto automático, silencioso, mas essencial. Na prática hospitalar, a cinesiterapia respiratória é uma intervenção de rotina. Pedimos ao doente que respire fundo, que tussa, que se mobilize. Aplicamos técnicas convencionais com o pressuposto de que, com esforço e repetição, o pulmão fica limpo e o doente melhora. E, muitas vezes, isso acontece. Mas e quando o doente não consegue colaborar?

Nos serviços de Medicina Interna, convivemos diariamente com pessoas acamadas, com pneumonia, estados confusionais, alterações do nível de consciência ou défices neurológicos muito graves. Muitos desses doentes não compreendem instruções, não coordenam movimentos, não respondem. E, ainda assim, mantêm secreções acumuladas, reflexo de tosse ineficaz, e comprometimento respiratório grave. Necessitam, mais do que ninguém, de cinesiterapia respiratória.

A prática convencional — com exercícios ativos, técnicas de expiração forçada, treino de respiração diafragmática ou incentivo à tosse — exige colaboração ativa. Quando esta não existe, a técnica perde eficácia. Persistir nela sem adaptação pode ser, no mínimo, inócuo. No pior dos casos, pode dar uma falsa sensação de intervenção eficaz.

Importa, por isso, refletir, que estratégias alternativas estamos a integrar na prática clínica para responder a este perfil de doente?!

A evidência científica já sugere caminhos: técnicas de hiperinsuflação manual, dispositivos de vibro-oscilação, posicionamentos terapêuticos direcionados, estimulação reflexa da tosse, entre outros. A inovação técnica existe, mas a sua adoção nem sempre acompanha a realidade do terreno.

E porquê?! Porque muitas vezes se insiste no protocolo como se fosse dogma, porque o tempo escasseia, porque investir na diferença dá trabalho, porque há hesitação em sair da zona de conforto técnico, porque a prática ainda é, por vezes, orientada mais pelo hábito do que pela evidência.

Contudo, para o doente que não consegue colaborar, as abordagens convencionais simplesmente não são suficientes. É aqui que o papel do enfermeiro especialista de reabilitação assume particular relevância. Não se trata apenas de executar técnicas, mas de as ajustar, inovar e aplicar de forma fundamentada à condição funcional da pessoa. As intervenções nestes casos, podem ser mais complexas e requerer sensibilidade clínica,
conhecimento profundo das alternativas e coragem para desafiar a prática instalada.

É também um desafio ético. Se sabemos que determinada técnica não tem impacto clínico num doente com consciência rebaixada, será legítimo continuar a aplicá-la como se tivesse? Se sabemos que existem estratégias alternativas com melhores resultados, por que não as integramos mais sistematicamente?

A reabilitação respiratória precisa de evoluir, não apenas nos dispositivos, mas sobretudo na consciência crítica com que atuamos. Isso exige formação, atualização contínua e um compromisso com o que verdadeiramente beneficia a pessoa doente.

Respirar não é opcional! Reabilitar também não deveria ser!

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“No Dia Mundial do Ambiente é imperativo refletirmos sobre o impacto que a crise ambiental está a ter na saúde pública, em particular na saúde respiratória. Como pneumologista, observo diariamente as consequências de um ambiente urbano cada vez mais poluído: um aumento da prevalência de doenças como a Asma e a DPOC, mais sintomas respiratórios não controlados, exacerbações e internamentos, com um crescente impacto negativo na qualidade de vida dos doentes.

O que muitas vezes não se discute com a devida atenção é a forma como o próprio setor da saúde contribui para esta crise. Em Portugal, 4,8% das emissões de gases com efeito de estufa (GEE) têm origem nos cuidados de saúde. Uma percentagem que não podemos ignorar, sobretudo quando sabemos que os inaladores pressurizados, amplamente utilizados na asma e na DPOC, tanto no tratamento das exacerbações, com recurso a inaladores pressurizados de curta duração de ação, como no tratamento de manutenção, são responsáveis por cerca de 30 mil toneladas de CO₂ por ano, o equivalente a quase 1% das emissões do setor da saúde.

É alarmante perceber que sete em cada dez médicos não tem em consideração o impacto ambiental dos inaladores que prescrevem, segundo dados do Conselho Português para a Saúde e Ambiente (CPSA). Ainda mais preocupante é o facto de haver um grande desconhecimento sobre quais dispositivos têm maior impacto ecológico. Enquanto os inaladores pressurizados (pMDI) representam 95% da pegada de carbono da terapêutica inalatória, os inaladores de pó seco (DPI) representam apenas 5%. No entanto, 15% dos médicos ainda acreditam, incorretamente, que os DPI são os mais poluentes.

Perante esta realidade é urgente que a classe médica – especialmente nas áreas da Pneumologia, Medicina Geral e Familiar, Imunoalergologia e Medicina Interna – assuma um papel ativo na promoção de práticas mais sustentáveis. Prescrever de forma consciente não compromete a eficácia terapêutica; pelo contrário, pode ser uma escolha duplamente benéfica: para o doente e para o planeta.

Há já disponíveis no mercado inaladores de pó seco de utilização única diária que representam precisamente esta escolha consciente e oferecem uma combinação rara: elevada eficácia clínica, facilidade de utilização e uma pegada ecológica significativamente menor. Optar por estas soluções é uma forma de conjugar o rigor científico com a responsabilidade ambiental, uma atitude que deve fazer parte da prática médica do século XXI.

Para que esta mudança seja possível é essencial investir na formação dos profissionais de saúde, promovendo o acesso a informação clara e atualizada sobre o impacto ambiental das opções terapêuticas disponíveis. A sensibilização deve começar desde a formação académica e estender-se ao longo da prática clínica, com o apoio de entidades reguladoras e sociedades científicas. Só assim poderemos garantir que as decisões clínicas são verdadeiramente informadas e alinhadas com os desafios ambientais do nosso tempo.

A luta contra as alterações climáticas também se faz a partir dos consultórios, das enfermarias e dos hospitais. Como profissionais de saúde temos o dever ético de considerar o impacto das nossas decisões clínicas não só na saúde imediata dos nossos doentes, mas também na sustentabilidade do ecossistema onde todos vivemos e respiramos.

Neste Dia Mundial do Ambiente deixo um apelo aos meus colegas: prescrever com consciência ambiental é cuidar melhor. Para os nossos doentes. Para o futuro da saúde. E para o futuro do planeta.”

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O Dia Mundial da Asma é um evento anual, organizado pela GINA (Global Initiative for Asthma) da Organização Mundial de Saúde, e comemora-se desde 1998 em mais de 35 países.

Este ano, o Dia Mundial da Asma celebra-se no dia 6 de maio e tem como tema “Tornar os tratamentos inalatórios acessíveis para TODOS!”, enfatizando a necessidade de garantir que as pessoas com asma possam ter acesso a medicamentos inalados que são essenciais para controlar a doença e para tratar as agudizações.

A asma é uma das doenças crónicas mais prevalentes a nível mundial. Em Portugal, a prevalência da asma é de aproximadamente 7%, afetando cerca de 700 mil portugueses, sendo a maioria em idade escolar ou laboral.

Cerca de 5% destes indivíduos têm asma grave, responsável por mais de 50% da utilização dos recursos de saúde destinados aos doentes asmáticos, além do impacto socioeconómico significativo, resultante da ausência da atividade laboral e escolar, frequentemente associada aos agravamentos da doença.

O estudo Epi-Asthma Portugal revelou que entre os fatores de risco que podem justificar esta prevalência, a má qualidade do ar interior (humidade, bolores ou exposição a fumo de tabaco) e exterior (poluição atmosférica), constituem um risco aumentado de asma.

Entre os doentes com asma, 68% não têm a doença controlada, o que pode ser devido vários fatores, sendo que o principal está relacionado com a literacia em saúde respiratória. Outros fatores para a falta de controlo da asma são a insuficiente adesão ao tratamento, erros na técnica de utilização dos inaladores e os custos associados à medicação.

A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que provoca sintomas respiratórios, tais como dispneia, pieira, tosse e opressão torácica, e que se associa a hiperreactiviade brônquica e alterações estruturais das vias aéreas.

A asma não tem cura, mas pode ser controlada. A asma não controlada associa-se a pior qualidade de vida, ausência escolar e laboral, mais consultas médicas, mais idas aos serviços de urgência, maior número de internamentos hospitalares e maior mortalidade por asma.

O tratamento da asma compreende medicamentos de controlo da doença, os corticosteroides inalados – anti-inflamatórios que tratam a inflamação subjacente que causa a asma – devem ser tomados diariamente e são essenciais para prevenir o aparecimento dos sintomas, melhorar a função pulmonar e prevenir as crises. Os medicamentos de alívio (broncodilatadores) usados para tratamento das exacerbações com rápido alívio dos sintomas, também podem ser utilizados em combinação com os corticosteroides inalados, para reduzir a morbilidade e a mortalidade evitável por asma.

É importante aumentar a consciencialização sobre a morbilidade e mortalidade evitáveis associadas à asma, apesar da existência de tratamentos altamente eficazes e baseados na evidência da asma.

Apelamos a todos para que aumentem os seus esforços para “Tornar os tratamentos Inalatórios Acessíveis para TODOS”.

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Uma alergia decorre de uma reação anormal do sistema imunológico a uma substância que designamos de alergénio. As substâncias a que chamamos de alergénios não causam nenhuma reação em pessoas não alérgicas, mas causarão reações que podem ser leves ou graves a quem é alérgico a elas.

O que causa as alergias?

Há pessoas cujo sistema imunológico identifica como estranhas determinadas sustâncias – os alergénios. Assim, o sistema imunológico (que é o mesmo que defende o nosso organismo atacando os vírus e as bactérias que nos infetam e poem doentes), quando contacta com alergénios, identifica-os erradamente como elementos estranhos e ativa determinadas proteínas no nosso organismo que ficam em alerta e que assim se manifestam de diferentes formas. Algumas pessoas têm uma condição que se designa por atopia que faz com que tenham muita facilidade em fazer reações alérgicas diferentes. Há reações alérgicas leves e há reações alérgicas graves que pode pôr em risco a vida da pessoa como asma alérgica grave e anafilaxia.

As alergias são comuns?

As alergias são cada vez mais comuns nos países desenvolvidos como Portugal. Na Europa, a alergia é uma das doenças crónicas mais comuns e estima-se que um em cada cinco europeus com doença alérgica tenham manifestações graves da doença. A asma afeta por exemplo cerca de 5-10 % dos adultos na Europa.

Quem desenvolve alergia?

Qualquer pessoa pode desenvolver uma alergia ao longo da vida. Cerca de metade dos doentes com alergia são crianças. A dermatite atópica que é uma manifestação de doença alérgica na pele atinge neste momento cerca de 20% das crianças.

Que tipo de reações alérgicas existem?

Existem diferentes tipos de reações alérgicas, que podem apresentar-se de diferentes formas:

• Rinite alérgica – é muito frequente nesta altura do ano, porque existem polens no ar. Estes doentes apresentam espirros recorrentes e pingo no nariz como manifestação.
• Conjuntivite alérgica – manifesta-se por comichão nos olhos que ficam vermelhos e com lacrimejo após exposição a um alergénio (pelos de animais por exemplo)
• Urticaria – manifesta-se por manchas vermelhas na pele que dão muita comichão
• Angioedema – manifesta-se por inchaço da pele e do tecido debaixo da pele que surge de forma repentina após contacto com um alergénio. Pode afetar os lábios, a língua, os olhos ou a garganta e pode pôr em risco a vida da pessoa.

• Dificuldade a respirar – no caso de uma reação alérgica grave súbita como a anafilaxia ou no caso de asma grave de causa alérgica a pessoa apresenta dificuldade a respirar, pieira e sensação de opressão no peito.

• Vómito- sobretudo quando o alimento ingerido é um alergénio, um dos mecanismos de defesa imediato do organismo é o vómito.

• Colapso – no caso de uma anafilaxia libertam-se mediadores químicos no organismo que causam colapso cardiocirculatório e que podem levar à morte

Quais são alguns dos alergénios possíveis de causar estas reações?

Os pólens muito presentes no ar nesta altura do ano são causadores frequentes de alergia nomeadamente de rinite, conjuntivite e de asma alérgica. Há pessoas alérgicas aos ácaros do pó da casa que dão como manifestação frequente sintomas respiratórios onde se inclui a asma. Há alergia ao pelo de gatos e cães, ao veneno de insetos como as vespas e abelhas, a medicamentos como a penicilina e a alimentos diversos como as nozes, o kiwi, o pêssego, os mariscos, o ovo, entre outros. Há também alergias a químicos como o latex. Há uma lista muito vasta de alergénios possíveis, estes são só alguns.

Suspeito que tenho uma alergia, como devo proceder?

Se considera que teve uma reação alérgica deve procurar o seu médico assistente e até lá deve evitar a exposição a esse alergénio. A avaliação do médico é importante para perceber se é um alergénio possível ou não, se precisa de fazer testes adicionais para o esclarecer e se há tratamento para a sua alergia (medicamentos ou dessensibilização por exemplo).

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Os bioaerossóis são partículas de origem biológica (1 a 100 µm) que incorporam os aerossóis atmosféricos. Incluem principalmente bactérias, fungos, vírus, pólen (10 a 40 µm) e restos celulares. Podem exercer impacto substancial nos ecossistemas, alterações climáticas, qualidade do ar e saúde pública.

As partículas, são libertadas na atmosfera, sendo a sua concentração e composição dependente primariamente das fontes de emissão: naturais e atividades humanas. O vento é primordial na sua libertação e transporte por longos períodos e distâncias.

Influenciam indiretamente alterações climáticas absorvendo e refletindo a l)uz solar e promovendo a formação de gotículas nas nuvens e cristais de gelo.

A difusão e o transporte são influenciados pela localização geográfica, tipo de utilização da terra (urbana, suburbana, agrícola, florestal) e fatores ambientais (meteorológicos, poluição atmosférica).

Por fim, ocorre a sedimentação pela chuva ou neve ou por deposição de poeiras.

Durante o transporte atmosférico, podem interagir com raios UV, foto oxidantes e poluentes, podendo levar a novas transformações químicas e físicas e envelhecimento biológico. Quando expostos a oxidantes atmosféricos (OH, NO3 e O3), podem sofrer alterações significativas na composição e propriedades.

As maiores fontes de poluentes atmosféricos advêm da agricultura, veículos de combustão, eletricidade, indústria e desastres naturais. Estes poluentes primários, na atmosfera, podem sofrer reações químicas e transformar-se em poluentes secundários.

Os poluentes atmosféricos concorrem para a qualidade do ar que é aferida pelo material particulado (PM – ex. sulfatos, nitratos, amónia, cloreto de sódio, carbono negro, poeira mineral e água), CO, O3, NO2 e SO2 existentes na atmosfera. O nível de poluição moderado (2 de 6) já implica restrição de atividades ao ar livre em doentes com patologia respiratória, nomeadamente asma.

As partículas atmosféricas, podem aderir aos grãos de pólen ainda na planta, durante a polinização, uma vez depositados no solo ou na vegetação e após inalação.

Os poluentes químicos podem induzir alterações no pólen e seu conteúdo: modificações nas funções biológica e reprodutiva diminuindo a viabilidade e germinação, alterações na membrana e morfologia por absorção de poluentes na superfície, acidificação da superfície promovendo irritação das mucosas, lesão da membrana reduzindo a integridade (aumento da fragilidade da exina, rachaduras e colapso), promovendo a libertação de alergénios, a estimulação de síntese de fatores de reparação com potencial alergénico, mecanismos de defesa oxidativa, alterações da conformação e compromisso da função, modificação do potencial alergénico e aumento de expressão de alguns alergénios, efeito adjuvante e estimulação de respostas IgE.

Os compostos nitrados quando sedimentados aumentam a fertilização, promovendo o crescimento de famílias de pólenes alergizantes (ex. Urticaceae).

Estes compostos podem promover modificações pós-translacionais das proteínas alergénicas (oligomerização, nitração, nitrosilação, oxidação), alterações da estrutura proteica, da expressão de proteínas alergénicas, dos níveis de transcrição das proteínas alergénicas e reatividade relacionada com o stress oxidativo. Os níveis de IgE podem aumentar, o reconhecimento da IgE pode ser alterado, aumentar a produção de mediadores inflamatórios e a resposta celular ser adaptada.

As alterações climáticas através do aumento de temperatura, poluentes, CO2, alterações da circulação de ar, vento, fenómenos meteorológicos extremos, desflorestação e fogos, promovem a extinção e relocação de espécies, aumento da duração das estações polínicas e produção de pólen, novas plantas alergizantes invasivas (ex. ambrosia) e exposição a novos alergénios pelo transporte de longas distâncias.

Todas estas alterações e interações têm como consequência um aumento da prevalência e da gravidade dos sintomas das doenças alérgicas e aumento do risco de sensibilização a alergénios.

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Os estudos de vida real têm como vantagens conseguir avaliar a eficácia e segurança dos fármacos utilizados em doentes com critérios de seleção menos restritos do que nos ensaios clínicos, com comorbilidades ou expostos a outros tratamentos, e com variações posológicas relativamente ao aprovado (intencionais ou não). Além disso, podem permitir a comparação de diferentes estratégias terapêuticas, num maior número de doentes e durante períodos de tempo mais longos.

Com a introdução no mercado de biológicos para a asma, urticária crónica e dermatite atópica, surgiram também redes colaborativas de investigação e estudos de vida real nestas patologias, que evidenciam a importância da uniformização na colheita de dados.

Assim, após a aprovação dos primeiros biológicos para a rinossinusite crónica com polipose nasal grave e não controlada, os serviços de Imunoalergologia, Otorrinolaringologia e Pneumologia do Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Portimão, com o apoio da Farmácia Hospitalar, decidiram elaborar um protocolo clínico de avaliação de doentes com polipose nasal sob tratamento com biológicos¹, baseado nos ensaios clínicos e nas mais recentes recomendações do European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS)¹ e do European Forum for Research and Education in Allergy and Airway Diseases (EUFOREA)², mas com foco na exequibilidade na prática clínica.

A sugestão dos autores é avaliar a pontuação endoscópica dos pólipos nasais (NPS – Endoscopic nasal polyps score), a pontuação de perda de olfato (LSS – Loss of smell score) na última semana, a pontuação de congestão nasal (NCS – Nasal congestion score) na última semana, o teste naso-sinusal de 22 items (SNOT-22 – 22-item Sinonasal outcome test) relativo às últimas 2 semanas e a escala analógica visual do total de sintomas (total symptoms VAS – Visual Analogue Scale) do último mês, bem como a necessidade de medicação adicional (particularmente corticoides sistémicos) e o surgimento de efeitos adversos.

Não havendo atualmente ferramentas digitais para preenchimento destas escalas de avaliação, disponibilizámos as escalas a preencher pelo doente (PROs – Patient Reported Outcomes) na publicação em folha única, para facilitar a recolha de dados pelo paciente no momento da consulta de avaliação.

De forma a incorporar as recomendações internacionais, são sugeridas no nosso protocolo avaliações iniciais às 4 semanas (1 mês), 16 semanas (4 meses) e 24 semanas (6 meses) após o início do tratamento, sendo a avaliação final de eficácia realizada às 52 semanas (12 meses). No entanto, fazemos a ressalva que um consenso dos grupos de trabalho do EPOS e EUFOREA recentemente publicado sugere serem suficientes avaliações aos 6 e 12 meses.⁴ Este artigo sugere também algumas alterações quanto à avaliação de eficácia, categorizando os doentes em ausência de resposta, resposta fraca-moderada, e resposta boa-excelente, tendo em conta a melhoria observada em cinco critérios: 1) redução do tamanho dos pólipos nasais, 2) redução da necessidade de corticoides sistémicos, 3) melhoria da qualidade de vida, 4) melhoria do olfato e 5) redução do impacto das comorbilidades.

O objetivo da apresentação deste protocolo na Mesa Redonda SPAIC – SPORL da 44.ª Reunião Anual da SPAIC foi a de fomentar a ligação entre ambas as especialidades na gestão do doente com rinossinusite crónica com polipose nasal, e motivar para a utilização de ferramentas de avaliação de eficácia comuns a nível nacional, que possam servir de base a estudos de evidência de vida real multicêntricos em Portugal.

1)     Santos N, Ribeiro F, Belchior I, Melo V, Dores LA, Americano P, et al. Protocolo clínico de avaliação de doentes com polipose nasal sob tratamento com biológicos em Portugal. Revista Portuguesa de Imunoalergologia, 2023, 31.1: 45-54.

2)     Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Vol. 103, Dieudonné Nyenbue Tshipukane 2020:1-464.

3)     Bachert C, Han JK, Wagenmann M, Hosemann W, Lee SE, Backer V, et al. EUFOREA expert board meeting on uncontrolled severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP) and biologics: Definitions and management. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2021;147(1):29-36.

4)     Fokkens WJ, Viskens AS, Backer V, Conti D, De Corso E, Gevaert P, Scadding GK, Wagemann M, Bernal-Sprekelsen M, Chaker A, Heffler E, Han JK, Van Staeyen E, Hopkins C, Mullol J, Peters A, Reitsma S, Senior BA, Hellings PW. EPOS/EUFOREA update on indication and evaluation of Biologics in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps 2023. Rhinology. 2023;61(3):194-202.

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Por ocasião de uma reunião do programa PRECISION (um programa multidisciplinar, dinamizado pela AstraZeneca, dirigido à melhoria da gestão dos doentes com asma grave e à disponibilização dos melhores cuidados de saúde a estes doentes), pareceu-nos apropriado a implementação de um projeto que pudesse suportar a comunidade médica (cuidados primários e secundários) no desenvolvimento e adoção de estratégias poupadoras de uso de corticoides.

Um primeiro estudo, ROSA I, desenvolvido  durante o ano de 2019, culminando com o documento final publicado no Pulmonology Journal teve como objetivo colher a perceção e a opinião dos peritos incluídos num painel Delphi sobre o uso atual dos  corticosteroides sistémicos, quer no doente elegível para tratamento com agentes biológicos quer no doente não elegível; quais os melhores esquemas terapêuticos (introdução e regressão de doses) e a importância da avaliação e monitorização dos efeitos adversos desta terapêutica. A publicação dos resultados deste estudo pode ser consultada aqui.

Este estudo ROSA concluiu que existe a noção clara entre os especialistas desta área de que a exposição aos corticoides sistémicos se relaciona com a morbilidade da asma, é dose-dependente e está associada a um aumento nos gastos em saúde, em parte devido à necessidade de resolução de eventos adversos relacionados.

Através de uma análise da evidência mais recente, e com o envolvimento da mesma comissão científica e um painel de peritos nesta matéria (abordagem terapêutica da asma grave), o estudo ROSA prosseguiu com a elaboração de um documento de consenso, objetivo, sólido e capaz de suportar a melhor abordagem terapêutica dos doentes (ROSA II). O conhecimento atual e crescente dos diferentes fenótipos e endótipos de asma grave conduziu ao desenvolvimento de terapêuticas biológicas que têm conseguido reduzir a necessidade de corticoterapia oral nestes doentes. Apesar da perceção favorável que os clínicos têm relativamente aos biológicos ainda existem algumas questões a clarificar, nomeadamente o acesso a estes fármacos, os custos associados, a elegibilidade dos doentes e quando iniciar terapêutica biológica. Estas questões são particularmente relevantes dada a heterogeneidade de abordagens entre diferentes unidades, aumentando as diferenças da prática clínica e a necessidade de otimizar a organização dos cuidados de saúde. O objetivo final deste documento é otimizar a utilização de corticoterapia sistémica nos doentes com asma grave, elegíveis ou não para terapêutica biológica, através de um documento nacional de consenso envolvendo peritos de Imunoalergologia e Pneumologia. Este estudo decorreu durante o ano de 2021, através de uma metodologia de Delphi, com o envolvimento de 45 peritos em asma grave (imunoalergologistas e pneumologistas).

Neste artigo foram geradas recomendações, validadas pelos peritos, para optimização da utilização de corticóides sistémicos na asma grave. As recomendações geradas podem ajudar na prática clínica do tratamento de doentes com asma grave e englobaram diversos aspetos, nomeadamente a utilização de corticoterapia oral e sua redução, rastreio de efeitos adversos e início de terapêutica biológica. Após a conclusão deste exercício houve ainda áreas onde o consenso não foi atingindo e que permanecem como lacunas, nomeadamente a utilização de corticoterapia oral na asma não-tipo2 e as alternativas terapêuticas em doentes não-respondedores a terapêuticas dirigidas.

Este tipo de iniciativas envolvendo um vasto painel de peritos, com uma abrangência nacional e com diferentes saberes, permite uma complementaridade e interligação inigualável. Deste tipo de projetos saem orientações que visam melhorar os cuidados dos doentes com asma grave e permitem o estabelecimento de redes de articulação entre os diversos peritos.

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O EPI-ASTHMA é um estudo que irá determinar a prevalência de asma, de acordo com a gravidade da doença, e caracterizar o perfil do doente asmático em Portugal. É um estudo da iniciativa da Astrazeneca, do Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e do Instituto de Investigação em Ciências da Vida e Saúde (ICVS), da Universidade do Minho, e neste sentido demonstra a importância das sinergias entre a indústria farmacêutica e a academia para o avanço da ciência.

A implementação do estudo irá decorrer em 38 unidades dos cuidados de saúde primários, distribuidas de forma representativa pelas cinco regiões de Portugal continental. O estudo contempla 4 fases: fase 0 –telefonema de convite à participação; fase 1 – entrevista telefónica para avaliação de sintomas respiratórios; fase 2 – os participantes são convidados a ir a uma unidade móvel em articulação com os profissionais da unidade de saúde, onde são efetuados testes de função respiratória e uma consulta médica para confirmar o diagnóstico; fase 3 – após três meses, é realizada uma entrevista telefónica de seguimento e a consulta do processo clínico do participante. Durante este período, os participantes podem utilizar a aplicação CARATm para registo do controlo da asma. É expectável que na fase 1 se incluam pelo menos 7500 participantes. O desenho do estudo encontra-se publicado (BMJ Open 2022;12:e064538).

Neste momento, a recolha de dados de todas as fases já se encontra completa nas unidades de saúde do Norte e de Lisboa e Vale do Tejo; as unidades do Centro estão agora na fase 3 de implementação; e as unidades do Alentejo e Algarve na fase 0. Na fase 1 do estudo foram já incluídos 6844 participantes. Da análise dos dados das 3 primeiras unidades, foi possível demonstrar a exequibilidade da abordagem faseada do EPI-ASTHMA e analisar os dados preliminares de prevalência dos subtipos de asma (Journal of Asthma and Allergy 2022:15 1441–1453).

É expectável que o Epi-Asthma permita uma caracterização mais abrangente dos doentes com asma e uma melhor compreensão das características da sua doença e uso de recursos de saúde. Este conhecimento será sem dúvida crucial para informar as políticas de saúde de forma a apoiar uma melhoria da gestão clínica da asma em Portugal.

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