A imunoalergologista destaca que em idade pediátrica a “história clínica é essencial”. Para Miriam Araújo, é fundamental “caracterizar muito bem as lesões” e recorrer ao apoio dos cuidadores, nomeadamente ao “pedir aos pais as fotografias” pois permite não só obter um historial completo mas também “envolver os pais no diagnóstico”.

No plano terapêutico, a abordagem inicial deve passar pela otimização dos anti-histamínicos, ponderando-se o uso de doses quádruplas quando indicado. Contudo, para os quadros clínicos mais difíceis e refratários, a especialista apontou que “os biológicos têm sido os fármacos dos últimos anos”, constituindo “as nossas grandes novidades” e sendo “muito promissores”. Neste contexto, manifesta expectativa de que “consigamos controlar a urticária com recurso a esses medicamentos”.

A especialista sintetiza a abordagem à urticária pediátrica de forma clara afirmando que é necessário uma “história clínica bem feita [com] o mínimo de exames possível”. Sublinha que “não precisamos de pedir baterias de exames”, privilegiando uma gestão focada na eficácia terapêutica. Assim, defende que o essencial é “investir no controlo terapêutico”, tendo sempre como prioridade “a qualidade de vida das nossas crianças”.

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Além das comorbilidades clássicas associadas à atopia, como “a rinite alérgica, a asma, a alergia alimentar”, Rita Brás destacou que “é muito importante pensarmos também nas questões da saúde mental”. O prurido intenso e a consequente perturbação do sono afetam “a capacidade escolar e a capacidade de relação com os pares”.

A articulação multidisciplinar é particularmente relevante em idade pediátrica, envolvendo especialidades como a Pediatria, a Dermatologia, a Imunoalergologia e a Medicina Geral e e Familiar. A especialista destaca ainda a participação de “outros profissionais de saúde”, afirmando que “a intervenção da Enfermagem é essencial”, sobretudo na “identificação das barreiras à adesão” e das “fobias aos corticóides tópicos”, que descreve como um evento “muito frequente nas crianças e nos pais”.

A componente psicológica assume também um papel central, sendo que “a questão da Psicologia é essencial nestes doentes”. A especialista aponta como exemplos “as terapêuticas cognitivo-comportamentais” e “a questão da meditação”, referindo-se a técnicas que auxiliam “na gestão do conflito familiar” com o objetivo de “apoiar o papel do cuidador”.

Por outro lado, alerta para equívocos frequentes na área da nutrição, numa altura em que “parece que tudo é alergia alimentar”. Na realidade, “estamos a falar de uma doença muito complexa” e “muitos destes doentes não têm realmente alergia alimentar”, acabando por realizar “dietas de evicção” desnecessárias. Assim, “faz sentido que nós, médicos, também trabalhemos com outros profissionais de saúde para poder dar essas valências todas aos nossos doentes”.

Por fim, “a mensagem chave é mesmo trabalhar em equipa”, envolvendo “várias especialidades médicas e outros profissionais de saúde”. Recorda ainda que “estes doentes crónicos têm um grande impacto da sua doença nas atividades de vida diária, na relação com os pares, no seio familiar”, concluindo que “temos que trabalhar todos em conjunto para poder dar o melhor tratamento à criança e à família também”.

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Relativamente à imunoterapia, destacou o seu caráter modificador da resposta imunológica, explicando que “a imunoterapia vai modificar a resposta para uma resposta tolerogénica (…) vai reeducar o sistema imunológico a tolerar aquilo a que o doente ficou alérgico”. Acrescentou ainda que este efeito é sustentado no tempo, afirmando que “mesmo após terminar a imunoterapia, o doente mantém esse benefício imunológico e clínico”. Já os biológicos foram descritos como terapêuticas dirigidas ao controlo da inflamação, uma vez que “vai inibir ligações de mediadores inflamatórios de modo a controlar a inflamação”, embora com um efeito dependente da continuidade do tratamento, já que “quando se se para o biológico, esse efeito perde-se. Não tem um efeito duradouro”.

A especialista sublinhou também a diferenciação das indicações clínicas, referindo que “a imunoterapia só está indicada nos doentes alérgicos e os biológicos nos alérgicos e não alérgicos graves”, podendo, em alguns casos, ser terapêuticas complementares, já que “podem ser complementares no doente com asma grave”. No entanto, reforçou o papel específico de cada abordagem, indicando que a imunoterapia tem um papel preventivo e modificador da história natural da doença, ao passo que os biológicos são essenciais nos casos mais graves.

Um dos pontos centrais referidos pela especialista foi a importância da intervenção precoce, uma vez que “a imunoterapia tem uma janela de oportunidade”. Neste sentido, explicou que tratar fases iniciais, como a rinite alérgica, pode ter impacto na progressão da doença, afirmando: “Trata-se a rinite com imunoterapia e estamos a prevenir a evolução da asma”.

Por fim, destacou a diferença fundamental entre ambas as abordagens terapêuticas, concluindo que “a imunoterapia tem um efeito modificador que perdura após a suspensão e o biológico não”, reforçando assim o papel preventivo da imunoterapia e o papel de controlo contínuo dos biológicos na gestão da doença alérgica grave.

O evento ocorreu em Tomar, no dia 18 de abril.

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A especialista reconhece que seria desejável intervir o mais precocemente possível, “idealmente antes de desenvolver doenças”, no entanto, refere que na Reumatologia “ainda não temos medicamentos seguros o suficiente para identificar quem é que está em risco de começar [a desenvolver uma] doença e tratar”.

A definição de remissão assume um papel central na sua reflexão, sendo descrita como um conceito “complexo”, que ultrapassa “não só da perspetiva do doente e clínica, mas também biológica, subclínica”. Acrescenta ainda que, quanto mais estritos forem os critérios de remissão, melhor o controlo da doença e menor a necessidade de medicação, uma vez que há “menos probabilidade do doente entrar em atividade e conseguimos a dose mínima eficaz de fármacos”.

Apesar da evolução conceptual, reconhece que “os critérios são sobretudo clínicos” e que os registos continuam a assentar em definições clássicas de remissão. Em Reumatologia, a remissão é composta por três dimensões: “A opinião do doente, o exame objetivo do médico e a inflamação medida nas análises com a proteína C reativa”. Ainda assim, sublinha que a prática atual já vai além desses critérios formais, incorporando ferramentas mais avançadas, como os “conceitos iconográficos, subclínicos e até microscópicos”, incluindo dados de imagem e biópsias para decisões terapêuticas mais precisas.

Ana Rodrigues enquadra a evolução dos tratamentos biológicos na Alergologia ao afirmar que a especialidade se encontra “na fase das definições e redefinições, com um objetivo de treat-to-target”, à semelhança do que aconteceu com a Reumatologia nos anos 2000. Reconhece, contudo, que tanto a Alergologia como a Reumatologia ainda não atingiram o nível de personalização da Oncologia em termos de “Medicina personalizada e de precisão”.

Por isso, defende que outras especialidades, como a Alergologia, devem aprender com a “experiência de especialidades que já evoluíram nesse sentido e aplicar os mesmos conceitos de forma harmonizada”. A especialista destaca ainda a necessidade de uniformização conceptual, pois “quando falarem de remissão, todos devem estar a falar do mesmo conceito”, sublinhando que só assim é possível gerar dados robustos e melhorar a comunicação com os doentes. “Só assim é que nós reunimos dados robustos suficientes para poder informar o nosso doente”, reforçando que a padronização de definições é essencial para orientar decisões terapêuticas e expectativas realistas.

O evento ocorreu em Tomar, no dia 18 de abril.

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Defende que, “enquanto nós não conseguirmos olhar para a remissão como um conceito mais abrangente, que tenha em consideração a parte biológica do doente, não vamos provavelmente conseguir” torná-lo verdadeiramente útil para o doente, nem para antecipar os riscos futuros a que este possa estar sujeito.

Outro ponto crítico prende-se com a gestão terapêutica, nomeadamente o risco de se assumir incorretamente que o doente está em remissão e, consequentemente, “irmos reduzindo a medicação ou eventualmente até parando o biológico”, quando “verdadeiramente [o doente] pode não estar em remissão”, levando a uma possível interrupção precoce da terapêutica.

Para João Gaspar Marques, o conceito ideal de remissão deve incluir não só a ausência de sintomas e exacerbações, mas também a possibilidade de “baixar a terapêutica de manutenção”, diminuindo assim os efeitos adversos. Isto é particularmente relevante no caso dos corticoides inalados em altas doses, que “têm aqui um efeito deletério para estes doentes, que não é assim tão desprezível”.

O especialista introduz ainda o conceito de “asma em risco”, que pretende alertar para uma “janela de oportunidade” de intervenção precoce. Segundo João Gaspar Marques, há doentes que, se identificados atempadamente, poderiam beneficiar de terapêutica biológica mais cedo, evitando “consequências futuras muito deletérias”.

No entanto, reconhece que o principal desafio da aplicabilidade do conceito de “asma em risco” reside na identificação destes doentes. “Do ponto de vista conceptual, é simples perceber que há pessoas que estão em risco. Agora, o difícil é definir quem são essas mesmas pessoas e identificá-las”. Ainda assim, reforça a importância de avançar neste caminho, reconhecendo primeiro a relevância destes casos para, posteriormente, “definir quem são essas pessoas para iniciar a terapêutica nesta fase mais precoce”.

O evento ocorreu em Tomar, no dia 18 de abril.

The post Remissão na asma: limitações do conceito atual e implicações clínicas appeared first on My Alergologia.

Um dos pilares centrais é o “controlo de sintomas”, que deve ser tanto “percecionado pelo médico como pelo doente”, integrando diretamente o impacto da patologia na “qualidade de vida do doente”. O objetivo, segundo a especialista, é que a doença “não interfira na vida diária”, não implique “faltar ao trabalho” e que permita, por exemplo, “conseguirem praticar exercício físico”.

Diana Silva destacou a importância de critérios clínicos objetivos, como a “ausência de exacerbações” e a “ausência de necessidade de procura de cuidados médicos por uma exacerbação”, bem como indicadores de atividade subclínica. Neste âmbito, referiu que existem “vários, dependendo das patologias”, incluindo “função pulmonar” e “inflamação”, acrescentando que, por exemplo, na dermatite atópica, importa avaliar a presença ou ausência de lesões, bem como se estas “são ou não incomodativas e a necessidade do controlo destas lesões”.

Para além dos critérios clínicos, a especialista reforçou o papel dos “critérios biológicos”, incluindo “biomarcadores obtidos através da colheita de sangue ou através da análise de parâmetros do ar respirado”, que permitem integrar uma avaliação mais completa da doença. Defendeu ainda que é necessário identificar “quais são os biomarcadores essenciais que vão integrar o conceito de remissão”.

O conceito de remissão é descrito como “adaptável, mutável e que nós devemos adaptar de acordo com cada uma das patologias”, não existindo “uma solução única para cada uma delas”. A especialista acrescentou que, com a evolução terapêutica, “vamos ser mais exigentes no que é a resposta ao biológico”, procurando não só uma melhoria sintomática, mas também uma “melhoria da inflamação” e “da função pulmonar”.

Por fim, alertou para a importância da sustentabilidade do sistema de saúde associada ao “custo eficácia desses biológicos” e a necessidade de garantir que os “fármacos biotecnológicos têm de facto um custo que nós devemos também considerar na nossa decisão do tratamento”, equilibrando inovação terapêutica e responsabilidade no Serviço Nacional de Saúde.

O evento ocorreu no dia 18 de abril, em Tomar.

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“A Imunoalergologia, assim como muitas outras especialidades, é necessária em todo o país”, e por isso, um dos eixos centrais é garantir “o acesso equitativo de cuidados de saúde a nível nacional”, afirmou o presidente.

Na parte clínica, Pedro Carreiro Martins destacou a evolução das abordagens terapêuticas, referindo que a “remissão da doença alérgica” tem ganho uma nova relevância, em parte devido ao avanço de “novos medicamentos biológicos”. Estes fármacos permitem, segundo o especialista, “melhorar de facto o curso da doença” e promover “uma melhoria clínica sintomática e inflamatória”, aproximando-se de um cenário onde a remissão pode deixar de ser “uma utopia” para se tornar “uma realidade”.

Ainda assim, o presidente da SPAIC reconheceu que este progresso não é linear, especialmente devido à existência de controvérsia e de “aspetos que ainda não são claros” em torno destes conceitos emergentes. Defendeu que a evolução dependerá do trabalho colaborativo e que a SPAIC poderá “caminhar nesse sentido” com consolidação científica e clínica.

O evento ocorreu no dia 18 de abril, em Tomar.

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Estima-se que existam cerca de 300 a 400 portugueses diagnosticados com angioedema hereditário, embora possam existir mais casos, ainda por diagnosticar. Aliás, o subdiagnóstico continua a ser um dos principais desafios no que respeita a esta doença rara.

Embora exista um risco de asfixia nos episódios de edema da laringe, o especialista sublinha que a mortalidade é, hoje em dia, muito rara, graças à existência, em Portugal, de medicação de emergência eficaz, para tratamento hospitalar e também para autoadministração, que os doentes trazem consigo para se tratarem rapidamente se tiverem uma crise grave.

Contudo, o angioedema pode ter uma elevada morbilidade, ou seja, “um impacto importante na qualidade de vida, com episódios de angioedema imprevisíveis ou crises de dor que prejudicam a vida diária, o desempenho escolar ou laboral”.   É, sobretudo, a imprevisibilidade das crises que condiciona a vida social dos doentes, levando-os ao isolamento e a situações de instabilidade psicológica. Além disso, explica Frederico Regateiro, “a doença exige cuidados específicos antes de certos procedimentos (como cirurgias ou intervenções dentárias) pelo risco de poderem desencadear crises, sendo muitas vezes necessária uma pré-medicação específica para garantir a segurança do doente.

“Os últimos anos têm trazido avanços no diagnóstico, laboratorial e genético e, sobretudo, novos tratamentos das crises e também novos tratamentos de manutenção, que permitem reduzir o número e a intensidade das crises, melhorando a qualidade de vida dos doentes com AEH. Os desafios atuais passam por reduzir o tempo até ao diagnóstico e por conseguir que todos os doentes tenham acesso às novas terapias, que são muito mais eficazes e seguras do que as que existiam há alguns anos atrás”, explica o especialista, assegurando que qualquer imunoalergologista tem formação na área do angioedema hereditário e está habilitado a diagnosticar e tratar a doença. “Naturalmente que, por se tratar de uma patologia rara, existem centros com maior experiência clínica e acesso a exames ou tratamentos específicos, para onde é referenciada a maioria dos doentes e respetivas famílias, por ser uma doença genética e hereditária. “ 

Os hospitais que seguem um maior número de doentes com AEH em Portugal encontram-se em Lisboa, Porto e Coimbra, embora existam outros Serviços de Imunoalergologia, tanto no Continente, como nos Açores e na Madeira, que acompanham doentes em maior proximidade com as suas áreas de residência.

Diagnóstico

“O diagnóstico é confirmado através de análises ao sangue que medem os níveis e função da proteína C1-INH e da fração C4 do complemento. Pode ser necessário realizar também estudos genéticos”.

Tratamento

Existem tratamentos modernos para controlar crises agudas, para prevenir as crises em algumas situações de risco (como cirurgias) e ainda tratamentos “crónicos”, para controlar a doença, que reduzem a frequência e a gravidade das crises, melhorando a qualidade de vida destes doentes, e que permitem que a maioria dos doentes leve uma vida normal.  

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Rosário Ferreira refletiu sobre a complexidade do diagnóstico da asma grave, uma patologia que descreveu como “rara em idade pediátrica” e “muito desafiadora”. Um dos primeiros passos é a confirmação do diagnóstico e o despiste de fatores de confusão como a exposição a tabaco ou alergénios.

Quando a asma grave é efetivamente confirmada, a estratégia passa pela personalização: “É importante fazermos uma fenotipagem através de vários fatores, como a avaliação analítica e as características do doente, para usar uma terapêutica personalizada que possa ter maior rentabilidade e eficácia”.

A realidade da adesão e técnica

Apesar dos avanços terapêuticos, a especialista revelou uma realidade na prática clínica: a maioria das crianças que chega à consulta com este diagnóstico não sofre, tecnicamente, de asma grave. “Na realidade, não têm verdadeiramente uma asma grave. Têm uma asma que precisa de ser tratada e é muito difícil”. O obstáculo principal reside na adesão à terapêutica e no uso incorreto dos dispositivos inalatórios.

Existem vários fatores que contribuem para este insucesso: persiste o receio de que os corticoides inalados fazem mal, levando os pais a evitarem o tratamento diário; os pais tendem a demitir-se da supervisão; e, muitas vezes, o dispositivo fornecido na farmácia não é exatamente aquele que foi demonstrado na consulta, dificultando a execução da técnica correta em casa.

A introdução dos fármacos biológicos alterou significativamente a abordagem aos casos mais complexos, embora a sua aplicação seja criteriosamente restrita. Estas armas terapêuticas são reservadas a crianças com “asma grave refratária à terapêutica e de acordo com a fenotipagem”. No entanto, a especialista reforçou que este grupo representa um número muito reduzido de doentes.

Multidisciplinaridade e proximidade

Para otimizar o circuito do doente pediátrico, a especialista defendeu a importância do trabalho em equipa. “O seguimento destes doentes deve ser feito em equipas multidisciplinares, porque há vários aspetos que têm que ser observados e cumpridos”. Além da equipa hospitalar — que inclui médicos, técnicos de função respiratória e enfermeiros — a médica vê com bons olhos uma maior articulação com a Medicina Geral e Familiar (MGF).

“Concordo inteiramente que seria uma boa via”, afirmou, referindo-se a um modelo de “guarda partilhada” onde a MGF acompanha o doente nos intervalos das consultas hospitalares, garantindo uma vigilância mais apertada e frequente. Por fim, para os colegas que lidam diariamente com estes doentes, Rosário Ferreira deixou um conselho de prudência: evitar a escalada terapêutica imediata. “O fundamental é não embarcar logo numa escalada terapêutica que às vezes não faz muito sentido, porque se o doente não faz o básico, não vale a pena estar a prescrever medicamentos mais complexos”. Além disso, a revisão da técnica inalatória e da adesão deve ser mandatória em todas as consultas.

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News Farma (NF) I Atualmente qual a carga epidemiológica em Portugal e na Europa? Como nos comparamos?

Rita Gerardo (RG) I A asma continua a ser uma doença muito prevalente em Portugal, sendo a patologia crónica mais comum na infância e adolescência. De acordo com o estudo EPI-ASTHMA de 2024, a doença afeta cerca de 600 mil pessoas (6,8% a 7,1% da população). Na população pediátrica, a prevalência é superior, atingindo cerca de 175 mil crianças (8,4%).

No continente europeu, a prevalência da asma varia consoante o país e a faixa etária. Os dados indicam valores entre 5% e 10% na população geral e 9,4% nas crianças. A patologia é mais frequente nos países anglo-saxónicos e menos comum nos países orientais.

NF I Quais são as principais consequências da asma não controlada na evolução da doença e no prognóstico dos doentes?

RG I A asma não controlada causa sintomas frequentes, crises intensas e agudizações graves. Estes fatores aumentam o risco de internamento e reduzem a qualidade de vida do doente. A inflamação contínua das vias aéreas dificulta o controlo futuro da patologia.

A falta de tratamento pode provocar o agravamento da função respiratória e alterações pulmonares irreversíveis. Nestes casos, é necessário reforçar a dose da medicação e a vigilância em consulta.

O prognóstico é mais grave quando existem crises frequentes e incumprimento da terapêutica. Estes fatores associam-se a um maior risco de asma fatal. Em doentes com asma grave, regista-se ainda uma maior mortalidade e um forte impacto funcional a longo prazo.

NF I Apesar do papel central da terapêutica inalatória, que fatores condicionam a sua eficácia na prática clínica? E que estratégias concretas podem os profissionais de saúde implementar para os corrigir?

RG I A terapêutica inalatória é a base do tratamento da asma. No entanto, a baixa adesão a este tratamento é frequente, devido a fatores psicológicos, sociais e económicos. Assim, em todas as consultas, é fundamental rever a técnica inalatória e o cumprimento da medicação pelo doente.

É também necessário desmistificar conceitos errados sobre a medicação inalada. Ao contrário da crença popular, a bomba inalatória não vicia, não perde efeito com o tempo nem prejudica o coração. Na verdade, a medicação inalada serve tanto para o controlo da asma como para o alívio de crises agudas. O seu uso correto não causa dependência nem é prejudicial para outros órgãos.

NF I Que abordagens têm demonstrado maior eficácia na promoção da adesão terapêutica e na capacitação do doente asmático?

RG I As abordagens com melhor eficácia combinam educação estruturada, plano de ação escrito, revisão e treino da técnica inalatória, revisão regular e decisão partilhada. Nos doentes com asma, a adesão melhora quando o doente entende a doença, sabe usar corretamente o inalador e acompanha o tratamento com objetivos claros e ajustados às suas preferências.

• Existência de grupos de doentes e de programas/ sessões educativas para os doentes participarem;
• Plano de ação escrito com instruções claras sobre a terapêutica de controlo assim como da terapêutica de alívio e indicações para autogestão de crises de asma (ligeiras a moderadas);
• Ensino e treino da técnica inalatória que, idealmente, deverá ser revista e ensinada em todas as consultas;
• Auto-monitorização e reavaliação regular dos sintomas, uso da medicação e controlo da doença;
• Objetivos e decisões partilhadas entre médico e doente, com particular enfase nas preferências, literacia e rotina do doente;
• Envolvimento da família e da equipa multidisciplinar permite, ao doente com asma, maior capacitação ao sentir-se apoiado pelos vários profissionais de saúde e pela família;

NF I De que forma as opções terapêuticas atuais, incluindo soluções de suporte domiciliário nos casos mais complexos, têm vindo a impactar o controlo da doença e a qualidade de vida dos doentes?

RG I Atualmente, após vários anos sem avanços significativos no tratamento da asma, estão disponíveis diversas opções terapêuticas com posologias e métodos de utilização mais simples. Esta variedade permite uma maior adesão à terapêutica e, consequentemente, um melhor controlo da doença. Entre os exemplos mais relevantes contam-se a inclusão de corticosteroides inalados na abordagem inicial do doente, o desenvolvimento de dispositivos mais intuitivos e a possibilidade de utilizar o mesmo inalador para o controlo e o alívio de sintomas. Além disso, os avanços na terapêutica biológica com anticorpos monoclonais representam um progresso fundamental na área farmacológica.

A educação do doente também foi simplificada através do acesso a fontes de informação médica seguras e a apps especializadas em doenças respiratórias crónicas, facilitando o controlo da patologia e melhorando a qualidade de vida. A disponibilização de telemonitorização por parte das unidades hospitalares para doentes com asma de difícil controlo é outro avanço crucial. Esta tecnologia permite detetar precocemente sinais e sintomas de risco para agudizações, transmitindo maior segurança e otimizando os cuidados de saúde prestados ao doente com asma.

NF I Que mensagens-chave considera fundamental reforçar junto dos profissionais de saúde no âmbito do Dia Mundial da Asma?

RG I A asma é uma doença muito prevalente, com níveis de gravidade distintos. Por isso, o seu diagnóstico e tratamento não devem ser descurados. As terapêuticas duplas são comprovadamente as mais eficazes para obter o controlo da doença, seja através da estratégia MART, seja como terapêutica de controlo. Adicionalmente, a revisão da técnica inalatória e a adesão à terapêutica são duas estratégias simples, embora fundamentais, para manter o controlo da asma.

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